Imię i Nazwisko

Tytuł naukowy

Data i miejsce urodzenia

Adres zamieszkania

Adres email

Numer telefonu

Miejsce pracy

Adres miejsca pracy

Telefon służbowy

Służbowy adres email

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, nr 101, poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach statutowych przez Polskie Towarzystwo Pneumonologii Dziecięcej z siedzibą 61-614 Poznań, ul. Wenedów 9 lok. 2. Zgodnie zaś z Ustawą z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. z 2002, nr 144, poz. 1204) wyrażam zgodę na przesyłanie mi korespondencji drogą elektroniczną. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania. Dane zostały podane dobrowolnie.